为应对冬春季脑血管病高发，他在微细血管“烟雾”里寻找“破茧”利剑
——专访中国医科大学航空总医院神经外科脑血管专家金永健博士
进入冬季，脑血管病高发，北京航空总医院神经外科第三病区患者剧增。一些慢性脑血管病患者提前一周预约，然后等排期入住。病房内更多的是急性脑出血患者、急性脑梗塞患者，还有一些急性偏头疼患者。临近春节，患者丝毫没有减少。家住北苑北路一小区的王大爷，突发脑梗，家里人立刻送到航空总医院神经外科救治，一周后脱离危险。
面对冬春季高发的脑血管病，神经外科有什么好的治疗方法呢？为此，专程采访神经外科三科主任金永健博士。
航空总医院神经外科三科主任金永健博士 摄影/李烈
金永健，男，主任医师，留日医学博士，航空总医院神经外科脑血管病区主任，著名脑血管专家。
擅长：联合血管旁路手术治疗烟雾病（烟雾综合症）、脑出血烟雾病、颈动脉狭窄、脑梗塞、脑供血不足；微血管减压术治疗偏头痛；脑血管狭窄、椎动脉狭窄的支架植入手术。动脉瘤、脑血管畸形的神经介入手术。
金永健博士除了每周的专家门诊，还有预约门诊，手术几乎都是他主刀，有时还要被邀请外地治疗或讲学、专家学术论坛等，几乎每天都非常忙，预约了几次因忙而推迟，在2018年1月7日下午16时见到他。下午刚做完一台手术，来不及休息，就在会议室接待了我们一行来访者。他50多岁，中等身材，平易近人，和蔼可亲。给我们讲述了他的学习和工作经历，重点讲了脑血管疾病及目前最新治疗方法。
留学日本 拜名师专攻脑血管疾病
金永健1991年延边大学医学院临床医疗专业毕业，1997年4月获延边大学医学院神经外科硕士学位，其后医院派遣他赴日本国立高知医科大学学习脑血管病的外科手术治疗。1998年4月开始在日本国立高知大学神经外科攻读医学博士，2002年3月获得医学博士学位, 并在全日本规模最大的脑血管病治疗中心——大阪国立循环器病治疗中心神经外科学习。
在留学日本期间，师从著名脑血管手术、介入外科专家永田泉（Nagata），森贵久（Mori），参与共同完成动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术、烟雾病血管搭桥术、颈动脉狭窄内膜剥脱术、脑积水分流术等的手术治疗300余例，参与动脉瘤破裂弹簧圈栓塞术、动静脉畸形栓塞术、动静脉瘘栓塞术、血管狭窄支架置入术等脑血管病的介入治疗达200余例。回国后完成脑血管病的手术及介入治疗、偏头痛的外科治疗600多例。2004 年获得 “区卫生系统经济技术创新标兵” 称号。获得北京市首发基金项目1项，留学归国人员基金1项。发表《老年人颅脑外伤后缺血性脑卒中发作特点及治疗》{《中国实用医药》2009，33（4）}、《显微血管减压术治疗偏头痛及其预后分析》{《中华神经外科杂志》2012；28（2）}相关论文十余篇，其中包括较有影响力的国际级论文2篇。
脑血管狭窄有哪些治疗方法？
据金主任介绍，脑血管狭窄目前主要有介入治疗法和手术治疗法，要针对不同的疾病类型选择适宜的治疗方法，才能对症治病。
一、介入治疗方法
1、脑血管狭窄介入中的球囊扩张或支架置入术。针对颈动脉狭窄、锁骨下椎动脉狭窄或颅内血管狭窄的病人，利用气囊微导管导入到狭窄处进行扩张或将金属支架置入到血管狭窄并进行扩张，从而达到顺行性血流再建的目的。由于是局部麻醉下的手术，病人术中可保持意识清醒。支架置入术的有效率达95%，合并症小于5% 。
2、脑梗塞介入治疗中的急性期动脉内溶栓、支架置入术。通过微创术将微导管导入到血管闭塞部位（脑血栓、脑拴塞），利用溶栓药物（rt-PA、尿激酶）进行超选择性溶栓，开通血管、通畅血流，必要时可放置支架达到顺行性血流再建的治疗方法。此治疗方法适应于急性心源性、动脉源性脑栓塞或动脉硬化引起的血流动力学改变导致的血栓性脑梗塞。
3、脑动脉瘤介入治疗中的动脉瘤栓塞术。采用微导管技术将弹簧圈等栓塞物质送入瘤体腔内，使动脉瘤自然达到治疗目的。这种方法因手术创伤少、手术时间短，目前广泛用于动脉瘤的治疗。
4、脑血管畸形介入治疗中动静脉畸型栓塞术。通过微导管把各种栓塞物质（真丝线段，NBCA，ONYX胶等）导入到动静脉畸形的供血动脉或畸形团内，从而达到消除病灶或缩小畸形血管团。这种方法特别适用于脑深部或功能区的脑血管畸形治疗。
二、外科手术治疗方法
1、颈动脉狭窄外科治疗中颈动脉内膜剥离术。手术在显微镜下进行，可以确保手术的安全。手术颈部切大小10厘米切口，切开颈动脉，剥离并切除有病变的动脉内膜，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。术后1－2天病人即可恢复正常生活。并发症小于6%，手术总有效率达98% 。
2、烟雾病及脑血管闭塞外科治疗中，颞浅动脉大脑中动脉搭桥术联合颞肌贴敷术。通过颞浅-大脑中动脉搭桥术，联合颞肌贴敷术(EMS)的方法，促使颅外的血管分流或新生到颅内缺血的脑组织中 ，使缺血区的血液循环得到改善，从而达到改善脑缺血症状、防止脑出血并恢复脑功能的目的。目前对烟雾病及脑血管闭塞的治疗，效果十分肯定，有效率达80％以上，手术合并症及死亡率为1-3％。
3、脑动脉瘤的外科治疗中，动脉瘤夹闭术。显微镜下开颅直接处理动脉瘤的手术方法，即开颅直达手术。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。
4、脑血管畸形的外科治疗中，动静脉畸形切除术。显微镜下开颅直接切除动静脉血管的手术方法，即开颅直达手术。术中切断畸形血管的供血动脉，剥离畸形血管团，最后切断引流静脉。
5、偏头痛的外科治疗中，神经微血管减压术。显微镜下寻找责任神经或血管，如眶上神经痛、耳颞神经或枕大神经或颞浅动脉等，并通过减压或切断神经的方法达到治愈目的。这种手术不需要开颅，创伤小，手术时间短，治愈率达90%以上。
颈动脉内膜剥脱术是治疗动脉狭窄最佳方法
人的颈动脉是把血液由心脏送到头、面、颈部位的大血管，也是大脑主要供血通道，被称为人的“命脉”。如果颈动脉出现问题，比如颈动脉狭窄导致脑缺血，轻者会有头晕、记忆力、定向力出现减退、意识出现障碍、黑朦等情况，重者可能诱发急性脑梗塞，严重致残甚至致死。统计表明，大部分缺血性脑卒中由颈动脉狭窄引起。那么颈动脉狭窄如何治疗呢？
据金永健博士介绍，颈动脉狭窄的手术治疗方式主要有颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术。颈动脉支架植入术在过去几年里，是治疗颈动脉狭窄的主要手段，但这种方法如果技术不好，容易出现滑脱或移位等问题，近年来临床上使用有所减少。而颈动脉内膜剥脱术是在显微镜下，手术颈部切大小7-8厘米切口，找到颈动脉后，暂时夹闭颈动脉远端和近端，然后切开颈动脉，剥离切除有病变的动脉内膜，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。手术时间约1-2小时，术后1-2天病人即可恢复正常生活。而且颈动脉内膜剥脱术的并发症小于6%，手术总有效率达98%。该方法因微创、安全、有效、康复快等优点，临床上大量应用。
资料显示，20世纪五十年代，医学专家成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术以预防脑梗塞。此后，颈动脉内膜剥脱术就成为治疗颈动脉狭窄、预防脑梗塞的一种标准手术。现在这一手术已经十分成熟，可以确保手术的安全。目前，在欧美采用颈动脉内膜剥脱术，已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。颈动脉内膜剥脱术是目前国际上治疗颈动脉狭窄的最佳方式。而在我国，仅有几家大型医院有能力做这项手术。自从金永健教授将颈动脉内膜剥脱术引进国内以来，已成功实施这项手术1000多例，深受颈动脉狭窄患者欢迎。
颈动脉内膜剥脱术不受年龄限制，更适于中重度颈动脉狭窄的治疗
颈动脉狭窄年轻的患者较少，中老年人患者较多。有许多年龄较大的颈动脉狭窄患者，采用颈动脉内膜剥脱术治疗效果很好。患者张老先生，71岁，北京平谷人。因头晕、视物模糊等，在当地医院查出颈动脉狭窄，药物治疗不见好转，担心当地手术风险，随后经咨询，预约航空总医院金永健博士的专家号，来院经金主任检查确诊，采用颈动脉内膜剥脱术治疗，术后症状好转，不久恢复健康。患者刘大娘，75岁，河北人。自述颈动脉狭窄，头晕、腿脚无力，还曾摔倒过几次。金永健主任在2017年5月为其行颈动脉内膜剥脱术，康复良好。
金主任强调，颈动脉轻度狭窄患者，可以使用药物进行控制，防止或延缓脑梗塞；但是颈动脉狭窄如果达到中重度，即使没有症状也应该尽快进行手术治疗。
颈动脉内膜剥脱术不受年龄不限制，只要患者没有特殊的基础疾病，身体脏器像心脏、肾脏等都健康，身体机能能能够耐受麻醉、耐受手术的话，就可以接受这个手术。另外很多高龄患者，术后取得了很好的效果。临床中一位患者82岁，行颈动脉内膜剥脱术，也非常成功。
当然，术前需要进行系统的常规检查，来评估机体的耐受情况，评估患者的生命体征。即使一些生命指标不符，也可以有一些医学手段来进行控制调整，比如血压血糖水平等，要控制在正常数值，等等。目前对颈动脉狭窄、烟雾病、偏头痛等脑血管疾病的治疗方面走在了国内的前列，尤其是颈动脉狭窄的内膜剥脱手术治疗已经达到了国际领先的水平。
脑动脉闭塞外加血管网异常，怎么治疗？
烟雾病是一种罕见的脑血管病，它是由于大脑主要动脉如颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉等慢性进行性狭窄或闭塞，继而导致颅底形成纤细脆弱的异常血管网的疾病。烟雾病临床大致分为缺血性烟雾病和出血性烟雾病两类。其中出血性烟雾病的症状往往来的比较突然、比较猛烈，对身体造成的损伤比较大，有较高的致残甚至致死率。
患者惠先生，46岁，河北人。自述大约一年多前，5月出现肢体偏瘫伴语言障碍，右手麻木无力，由于症状较轻，没有太在意。6月初的一天晚上，睡觉时突然坐起来，说舌头不舒服，好像被拴住了的感觉。第二天上午去村里的诊所看病，认为是血栓病，进行了输液治疗。中午午休后就有点流口水，感觉右侧上肢特别麻。家人赶紧带他去了当地医院就医，在医院时突发右侧肢体偏瘫，半边身体就没有知觉了，话也说不出了。
经头颅CT检查，诊断为脑梗塞，然后进行了大约两周的输液治疗，但是效果并不理想，肢体还是动不了，话也还是说不出来，有时候还发呆。尝试中医针灸、推拿、中药治疗不见好转。几次发作严重症状，当地外地辗转多家医院治疗，均未见明显的效果。
2017年8月14日，在家人陪同下，惠先生来到了航空总医院脑血管病神经外科专家门诊，金永健主任接诊，根据患者讲述症状、病史和检查报告及影像片，初步判断为烟雾病。患者家人一听感觉一头雾水，明明是脑血管病症状，怎么说“烟雾病”呢？看到他们不理解，金永健主任耐心地给他们讲解。烟雾病是脑血管病中的一个类型，……因颅底形成的异常血管网在血管造影时呈烟雾状，故名烟雾病。随后收入住院进一步检查和治疗。
金主任给患者做了脑血管造影检查，综合分析症状和检查结果确诊为烟雾病。经过专家会诊、讨论、综合评估和科学预案，制定了详细的手术治疗方案。经过充分的术前准备，2017年8月21日金永健主任主刀为患者实施联合血管搭桥手术。术后患者很快康复。肢体活动良好，自己能正常走路，说话也好很多，基本可以正常交流，没再出现发呆的情况。“每次有问题向金主任询问，他都特别耐心细致地给我们讲解，提醒要注意的事项。”一位患者家属在病房说。
据金永健主任介绍，联合血管搭桥手术治疗脑动脉闭塞有独特优势，通过直接搭桥迅速改善脑补供血，同时对脑表面畸形多因素贴敷，大约3-6个月就能在颅底诱导形成新生血管，更大范围地改善脑供血。不仅治疗缺血性烟雾病效果好，而且治疗出血型烟雾病也很好。
烟雾病发生脑出血时，要先治疗脑出血，经过三个月左右的时间，出血康复后，再通过联合血管搭桥手术，为大脑建立通畅的血流旁路，改善脑供血。不仅烟雾血管逐渐消失，也消除了再次发生脑出血的风险。
只有“精细”处做到极致，才能做到“万无一失”
据金博士介绍，心血管手术与脑血管手术，虽然都属于血管疾病的治疗手术，难度和精度上，区别很大。脑血管与心血管的组织结构不同，承受外力能力不同，心血管壁比较厚，韧性和弹性都比较好，手术中一般碰创不会有“碰伤”出血问题，因而精度要求相对稍微“粗糙”点。而脑血管壁很薄，可以说像纸一样，稍不留神就会“误伤”破裂出血，再加上小血管比较细，直径仅几个毫米，很容易误伤。因此手术中医生要全神贯注，要特别“细心”。
金永健博士做脑颅内搭桥手术，术前要做评估，制订最佳治疗方法和预案，患者健康状况检查。一般需要2-3小时做完的手术，他可能需要6个小时甚至更多的时间，血管越细微要求的精度也越高，技术上大难度也就更大，只有“精细”做到极致，才能做到“万无一失”，患者的手术风险才会大大降低，康复才有保障。（东方红星 文/李烈 资料来源：航空总医院神经外科）
中国医科大学航空总医院神经外科 咨询电话：010-69578233
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