正常颅压脑积水引起老年痴呆怎样治疗？专家：手术可改善痴呆
痴呆老年人多见，如帕金森、阿尔兹海默（俗称老年性痴呆）等神经组织退行性病变，这类疾病属自然生理规律，进程无法改变。而特发性正常压力脑积水导致的痴呆，在早期经过治疗常可以逆转，因此又称为“可逆性痴呆”。
近日，航空总医院神经外四科肖庆主任采用软性神经内镜技术，手术治愈一位老年正常压力脑积水患者，已康复出院。患者***，男，65岁，退休教师。患者自退休后，突然闲下来很不适应，开始变得懒散，精神也不如以前好。一年后开始经常丢三落四，健忘，刚说过的话就不记得了。由于老人一直有失眠症，以为自己没睡好，也没太在意。又过了两年，走路经常跌倒，平日无精打采。一个月前，沉默寡言、嗜睡，神情呆滞，女儿带患者到当地医院就医。检查发现正常压力脑积水，建议手术治疗。因当地技术条件有限，女儿担心老人手术风险，经认识的一位当地医生介绍，女儿带着患者来到航空总医院找神经外四科主任肖庆诊治，经检查确诊为梗阻性脑积水，建议神经内镜微创治疗。术后老人神志恢复正常。
肖庆主任特别提醒：如果老人出现：1.步态不稳，类似鸭子步，可持续性也可间歇性；莫名其妙走路跌倒。2.出现排尿障碍，例如尿急、尿频、尿失禁；3.认知障碍，如反应迟钝、记忆力减退、兴趣丧失、社会互动性活动减少，神情淡漠等症状或征象，很可能患上了特发性正常压力脑积水。
什么是正常压力脑积水？怎样形成的？
据肖庆主任介绍，正常颅压脑积水（SNPH）是发生在成人的一种慢性脑积水，脑室扩大颅内压力不超过23.9～26.6kPa（180～200mmHg）的交通性脑积水所致的临床综合征，发病年龄多在20～80岁，发病率随年龄增高而上升。临床上相对少见，但随着人口老龄化的加快，发病人数逐渐增多。据国外统计，NPH在日本60岁以上老年人中的发病率为1.1％，在瑞典老年人中的发病率为2.1％。临床上，以步态障碍、认知障碍、尿失禁者多见，其中步态障碍约占90%，认知障碍约占80%，尿失禁约占60%，三者同时存在约占50%。
根据病因分为特发性NPH（iNPH）和继发性NPH(sNPH)，特发性NPH（iNPH）原因不明，可能是隐匿性蛛网膜下腔出血（SAH）或脑膜感染所致。继发性NPH(sNPH)可以由脑脊髓膜炎、SAH、外伤、颅内及脊髓内手术操作不规范等引起的脑脊液流通障碍，或脑肿瘤、中脑导水管狭窄等原因引起。
在脑积水形成早期由于颅内压力增高使脑室扩张，如非进展性脑脊膜和室管膜疾病可发生脑积水并达到稳定水平，即脑脊液形成与吸收达到平衡或代偿。可由于脉络丛受压，脑脊液吸收压增加，在较高压力达到平衡后颅内压逐渐下降，从脑室到颅底脑池、再到大脑蛛网膜下腔压力梯度逐渐下降，但实际上仍较高。扩大的脑室与颅内压之间重新建立新的平衡，当颅内压力维持在正常范围而脑室仍处于扩张状态时即形成SNPH，如不能代偿或代偿不完全可形成高压力性脑积水。但这种替代通路虽使颅内压降低，却又引起脑室壁弹性及伸展性发生变化，脑室壁仍然维持在扩张状态。此外，由于形成了替代的吸收通路，脑脊液经过了脑组织，还可使脑障碍发展，症状进一步恶化。
正常压力脑积水临床症状表现
精神异常或痴呆。大多数情况下最先出现精神症状，表现为精神活动迟钝和无欲望，思维、言语、计算力障碍出现相对较晚，记忆定向障碍也常见，有时可达到精神病的程度。言语动作减少、缄默、嗜睡和昏睡状态。症状多为进行性，也有波动。有时表现为焦虑、抑郁和兴奋攻击行为，偶尔见幻觉、妄想。
行为失调或步态异常。通常发生在精神症状出现数月后，轻者为步态缓慢、直线行走困难，严重者不能自己行走和站立。患者频繁跌倒，逐渐出现步基增宽，步态拖拉，肢体僵硬，动作缓慢，下肢出现痉挛步态。当病情发展到高峰时，步态失调和运动功能低下严重，以至无法自主活动或活动受限。
排泄异常或尿失禁。步态障碍之后，随着病情恶化，尿失禁症状会持久出现，而大便失禁很少出现，少数患者在病情最严重的时期会出现大便失禁。
此外，还可出现人格改变，癫XIAN、水平性眼球震颤、锥体外系症状，抓握反射、原始反射及丘脑下部垂体功能低下等。晚期可出现半截瘫、下肢腱反射亢进及病理反射阳性。
“脑积水性痴呆”可手术治疗，改善痴呆
目前，临床大量数据证实，外科手术治疗是正常压力脑积水的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室-腹腔分流术（VPS）最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。一般术后数小时至数日症状开始好转，许多患者可完全逆转，扩大的脑室也略缩小，脑压下降。基底池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发性脑梗塞者手术疗效差。
在手术有效治疗中，以精神状态改善最快，其次为尿失禁，而步态障碍改善最慢。一般来说，有明确病因比无明确病因者手术效果好；病程短者（半年以内）比病程长者效果好；年轻者比年老者手术效果好。通过腰穿或颅内压监测来评价分流效果，以确定颅压。
2016年10月召开的首届北京国际神经变性病学术会上，航空总医院神经外四科主任肖庆博士在《正常压力脑积水的手术治疗》报告中指出，正常压力脑积水所致“痴呆”是一种可逆性痴呆，通过脑脊液分流手术或神经内镜下脑室探查术，可使患者病情得到不同程度改善。国际上已有越来越多的正常压力脑积水患者从外科手术中获益，而国内患者接受手术治疗的比例相对较低。
肖庆博士指出，脑脊液分流手术是治疗各种类型脑积水常用的手术方式，操作简单，但需要终身带管且术后并发症较多；近年来随着神经内镜设备及技术的不断改进与完善，内镜下微创手术治疗脑积水的效果在国内外备受关注。航空总医院内镜微创神经外科团队自2006年在国内率先将电子内镜引入神经外科领域，截止目前已完成脑积水内镜手术千余例，取得了良好效果。
（东方红星 文/李烈；资料来源：老年病文献，好大夫-肖庆网，百度文库，航空总医院神经外科）
专家介绍
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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