能很好治愈的丙肝为何变成了感染重灾区？西药昂贵中药无效
丙型肝炎病毒/originoo
如果用封喉不见血、出刀静无声、杀人于无形、沉默的杀手等词来形容丙肝，恐怕一点也不为过。众所周知，我国是乙肝大国，但丙肝发病率更为严峻。目前，中国已经是丙肝世界第一大国。据相关数据显示，我国乙肝的感染率从最早的10%已经下降至6%，而丙肝感染率却升至约1%。也就是说，当下，我国已有千万数量的丙肝患者。中国疾病预防控制中心数据也显示，我国2003年丙肝报告例数为21145例，此后逐年攀升，2013年为203156例，10年暴增近十倍。
从2005年至2015年，丙肝发病人数的占比由4.4%增多到17.1%，增加了13.3%丨资料图片
另一方面，丙肝是一种传染性疾病，平时，稍有不慎就会成为那千万分之一。在某公众论坛上，就有人发出来这样的求助信息：“看病的地方本应该是最安全的地方，万万没想到的是，我却是在那里感染上的丙肝。”透过屏幕，能明显感受到求助者的激荡情绪，而在这事件背后，也凸显了一个事实：丙肝防控难。
5月份，微博@央视新闻报道，有媒体披露69名江苏东台人民医院血透患者在医院里感染丙肝病毒丨眼下，是时候正视丙肝防控了！
01 被忽视的丙肝
2019年3月，刚结束连续12周治疗，被医院宣布已经临床治愈的王利，在谈及感染丙肝及后续治疗的历程时，仍然带有一种不可思议的感觉。但更多的，还是放松心情后骤然升起来的那一股怒火。“多花了几万块不说，万一没及时发现，演变成肝硬化甚至肝癌，那我上哪儿说理去？而且诊所到现在还没有给出赔偿意见。”王利一边后悔自己当初图方便在老家的小诊所拔牙，一边对自己此次的不幸感到愤怒。
“如果不是偶然体检发现自己患病，后果真是不堪设想。”王利回忆，2018年12月，在拿到抗体检测报告单之前，他偶尔会感觉疲倦乏力、睡眠不足、反胃恶心、没有食欲，但他以为这是正常的亚健康状态，没太往心里去。尽管身边的人在看到他的状态后，经常关心地问他：“是不是身体不舒服，要不要去医院看看？”但他总觉得没有大问题。“现在的人不都睡不够、吃不香吗？大部分人不都处于亚健康状态吗？”王利总是如此告诉自己。一周之后，现实给了他一记耳光，公司的体检报告单上显示：转氨酶指数“超标”，且丙型肝炎抗体呈阳性，这是患上丙肝的重要指标。
“我猜测是一次在小诊所看牙医拔牙感染上了丙肝，另外一种可能就是扎针灸。此前，我曾经去过不正规的中医诊所，就是那种连酒精棉球都不会用来消毒的小诊所。”由于感染丙肝以后80%的患者并不会出现任何症状，等到就诊的时往往已经发展到晚期、肝硬化和肝癌阶段。所以，王利只能大概地猜想自己患病的原因。他一直无法相信，这样的不幸会降临在自己身上。拖着疲惫的身体走出医院，手里紧紧攥着检查单，王利陷入了绝望，无法控制崩溃的情绪，嚎啕大哭。
王利的主治医生，北京大学第一医院感染疾病科主任兼任肝病中心主任王贵强教授则显得很是镇定。这样的案例，在他的门诊并不少见。由于对丙肝的认识不足，注意力都集中在乙肝身上，在日常生活中，公众稍有不慎就会被丙肝病毒感染。但随后，在谈及丙肝的危害时，王贵强显得有些焦虑。在他看来，我国民众对丙肝陌生甚至忽视的原因主要有三个：首先，丙肝相对于乙肝的比例相对少一些；其次，丙肝没有作为常规筛查的疾病，很多人不知道自己有丙肝，也没有对丙肝进行检测以及监控，而乙肝每年都有体检，有传染病的监控，因此很多患者无法及时发现自己感染丙肝；再者，丙肝还有一个临床特点，决定了它会被忽视，就是丙肝临床表现不明显，没有症状。它是一个慢性进展性疾病，转氨酶都不高，不像乙肝会有感觉，比如丙肝的转氨酶正常是40%，有时是50%、60%，不到100%，即使发现转氨酶高了，医生也忽视了，因为很多人熬夜也会转氨酶高一点，没当回事。
王贵强教授称，共用牙刷、剃须刀，或纹眉、打耳洞、针灸、修牙、补牙……不规范的机构做这些医源性处置检查都可能造成丙肝感染。虽然现在小型美容院已比过去规范，但依然存在很多潜在问题。此外，经常和血液接触的医护人员、美容师、牙医、警察等都属于感染丙肝的“高危职业”，不容忽视。
02 丙肝感染的背后
丙肝之所以会被忽视，这也受到一定的历史影响。甲乙丙丁戊五型病毒性肝炎都是传染病，但在20世纪60年代末，科学界普遍认为，病毒性肝炎主要包括甲型肝炎和乙型肝炎。直到1989年，美国疾病控制和预防中心从一位非-A、非-B肝炎患者血清中分离到丙肝病毒。随后逐渐发现，全美几乎所有的非-A、非-B型肝炎均是由丙肝病毒引起。
世界卫生组织《2017年全球肝炎报告》显示，目前全球大约有3.25亿人感染慢性乙肝病毒或丙肝病毒。在我国，丙肝主要可以分为几种基因型，不同基因型的治疗方式、感染途径都不相同。例如，基因1b型主要与血源因素相关，感染人数占56.8%。基因3型大部分源于吸毒人群感染，感染人数占10%。而根据丙肝病毒的传播途径，国内外专家目前也已确定了感染丙肝的9大高危人群，分别是：有献血史者，尤其是有献血浆史者；1993年以前接受过输血者、维持血液透析者和接受器官移植者；1995年前使用过血液制品者；静脉内注射毒品者；HIV感染者；感染HCV母亲所生的婴儿；针刺、刀伤或者黏膜暴露于HCV阳性血液的医护人员、急救或保安人员；不安全性行为者；接受过手术的患者、血液透析、介入性诊疗患者等。世卫表示，丙肝不会通过母乳、食品或水传播，也不会通过与感染者拥抱、接吻以及共用食品或饮料等偶然性接触传播。
“在医院层面，过去，外科医生做手术时发现患者丙肝阳性大多会置之不顾，这也曾经造成了大面积的感染事件，并造成较多患者延误治疗。”王贵强教授强调，血液传播最重要，在早期中国很多疾病都是通过输血传播的，任何在1992年前有过输血史的人都需要检查丙肝，在此之后，有一部分单采浆人也要查丙肝。小柳就是1992年中招者之一。2018年，直到进行婚前孕检的那一天，小柳才发现自己是丙肝患者。“得知患病的那一刻，没人能体会我的感受。吃饭睡觉尽量不跟家人一起，最简单的接吻都不敢。”
在日常生活中的各个方面，小柳都很注重安全及卫生，难以想象自己会患病。后来，据家人回忆，发现最大的可能是在小柳十二岁时，也就是1992年，在西安做心脏手术时感染上的。“现在看起来应该是一起医疗事故，此后，跟几个朋友聊天才得知，在那年，周边许多朋友也是通过血液传播感染上的丙肝。”
在相距800多公里的河北，58岁的王女士更糟糕。最近她经常感到腹胀、容易疲劳，并发现双下肢浮肿，休息几天后没有改善，于是在儿子陪伴下到医院就诊，经检查医生诊断为肝硬化。而造成这一现象主要是因为，王女士是1995年前使用过血液制品患者之一。由于当时我国要用白蛋白做凝血因子，需要大量血浆，而有很多职业人群都是献血源，通过定期献血供应血浆，这些血拿来后主要用做血浆成分。刚开始，血球、红细胞都不采用，后来研究人员认为血球的红细胞、白细胞有免疫调节、抗感染、携氧能力，是较好的资源，为了避免浪费进行回收，将血球连同生理盐水回输给患者。
但危险也随之而来，同血型的血球混合在一起，配上生理盐水，如果其中一人患有艾滋或丙肝或乙肝，回输的所有人都会被感染。因而，进行单采浆的大批人最终导致艾滋病村、丙肝村等的出现，现在很多地区病情的高发也与此有直接关系。其实，血液传播感染丙肝的案例也不仅仅发生在中国，在英国，在大家最信赖的公费医疗体系内，也曾经发生过史上最大的医疗丑闻： 从上世纪七十年代开始，英国数千人因为在NHS接受输血治疗而感染艾滋病、丙型肝炎。据相关媒体报道，这场医疗事故波及范围之广、受害人数之多，史无前例，因NHS过失感染疾病死亡的总数超过2900人。
在丙肝面前，诸多人终究没能逃过死神的召唤。
03 注重筛查摆脱偏方治疗
丙肝是慢性进展疾病，在被感染后，会不停地蚕食患者肝脏，最终进入到肝硬化失代偿期，而一旦进入失代偿，患者死亡率就相对较高。失代偿期患者，应该及时进行治疗。值得庆幸的是，目前国内已经正式批准多种丙肝治疗药上市，例如，吉列德（Gilead）公司的口服丙肝药索磷布韦片；艾伯维（AbbVie）公司的奥比帕利片（ombitasvir）、达塞布韦片（dasabuvir）；百事美施贵宝（BMS）公司的盐酸达拉他韦片（Daclatasvir）和阿舒瑞韦软胶囊（Asunaprevir）。
而在最近，AbbVie以及Gilead公司也相继发布最新消息，丙肝新药有望陆续在我国上市：2019年5月17日，AbbVie宣布，艾诺全（格卡瑞韦哌仑他韦片）已于5月15日获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗基因1、2、3、4、5或6型慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染的无肝硬化或代偿期肝硬化成人患者；6月12日，Gilead第四代丙肝药“索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦片”（Vosevi）在中国的上市申请获得承办。
诸多新药的上市改变了患者对于丙肝的应对局面，丙肝已经可以彻底实现治愈。据公开资料显示，在没有到肝硬化的情况下，丙肝的治愈率基本上是百分之九十五乃至100%。世界卫生组织也已经设立目标，发布《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》减少慢性乙型和丙型病毒性肝炎感染新增病例和致死人数，计划2030年在全球范围内通过药物治疗消除丙肝。当疾病的治愈率能达到95%乃至100%时，这种疾病还会让人害怕吗？答案是：会。
药价昂贵总是成为许多丙肝患者不可攀登的高峰。据公开资料显示，2018年5月，Gilead公司丙肝新药丙通沙（索磷布韦/维帕他韦）正式获批在中国上市，用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎患者。这一药物被公众成为“吉三代”，其价格过万，一个疗程患者需要3瓶，这个价格对于国内绝大多数患者还是负担不起的。无奈之下，许多患者也走向了治疗误区。例如，曹军在被查出丙肝之后，毅然决然地拒绝了医生开出的高昂处方单，私下找到一个中医诊所，吃了一个月的中药材。
“中药治疗丙肝肯定无效的，丙肝一定要进行抗病毒治疗。”对此，某三甲医院此前曾直言，如果规范地治疗，丙肝治愈率可以达到98%，但如果进行不规范治疗，治愈率只有不足70%。实际上，针对药价过高的问题，也咨询过吉列德相关负责人，该人士表示，2018年5月丙通沙在中国获批，同年10月即进入了国家基药目录。通过与各地政府机构的密切合作，这个药品已经在个别地区实现了医保报销。“我们也在积极努力，希望这个全球领先的创新丙肝药品可以有机会进入更新版的国家医保目录，让更多的患者受益。”吉列德相关负责人说。
丙肝病毒的药需要一天一片服用，虽然药价较高，但一般仅需3个月就可实现临床治愈，前提是一定要做到规范用药。王贵强教授也指出，丙肝治疗一定要严格遵循医嘱，不要偏听偏信，与此同时，目前上市的药物会有基因型区分，不同基因型，要选择不同药物，如果不查基因型，盲目用药，一旦治疗效果不够良好，就对后续治疗不利，产生耐药风险。
“有的药物针对基因1b型效果较好，但价格更高。还有一些药物需要区分患者是否出现肝纤维化、肝硬化，如果是肝硬化的患者，或者有重度纤维化的患者，某些药物治疗反应并不佳，治疗疗程也要延长。如早期患者用药一般12周结束，那么出现肝部其他病变的患者就可能需要24周。”王贵强教授称，对丙肝而言，药物只能消除丙肝病毒，在临床上实现治愈，而由丙肝引起的肝硬化和肝癌是不能逆转和治疗，还需要进行其它相对应的治疗。
这也带来一项艰巨的任务：即使有了各种新药，丙肝的危害依然不能忽视，更应该加强对高危丙肝人群进行筛查。“无数患者的病情往往发展到肝硬化乃至肝癌阶段才会被发现，在早期就发现丙肝患者是一项非常艰巨的任务，高危人群一定要到医院去筛查丙肝。只有在早期筛查出慢性丙肝，才有百分之百治愈的希望，才能摆脱肝硬化甚至肝癌。”王贵强教授强调。当然，“早发现、早治疗”这一口号在多种场合已经被呼吁多年，但各种疾病的患者依然会在中后期才被发现。至于丙肝，也是如此。未来，这一疾病的防控之树何时才能结出丰硕的果实？依旧需要社会各界，特别是潜在患者群体的重视。（来源：39深呼吸；应受访者要求，文中人物均为化名；指导专家：王贵强教授，北京大学第一医院感染疾病科主任兼任肝病中心主任）
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