脑出血引发脑积水多为脑脊液梗阻，内镜清血肿解除梗阻更优势
进入秋冬气温下降，心脑血病患者高发，其中脑出血患者明显增多，一些年轻人多因车祸引发脑出血，而一些老年人锻炼不当也会引发脑出血。脑出血抢救及时多数并无大碍，也有少数脑出血较严重或抢救不及时而出现血肿，有的出血入脑室形成铸型血肿，并引发脑积水，出现颅内压升高、疼痛、昏迷等，还有一些脑出血抢救，术后一段时间才发现脑积水。那么，脑出血引发的脑积水如何治疗呢？
近期，中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）主任肖庆博士应用内镜技术为一位脑出血术后脑积水患者成功手术，术后患者神志清醒，头痛头晕症状消失，经过一段时间观察治疗，检查没有再发生脑积水现象，已康复出院。肖庆主任提醒：脑积水是人的脑脊液循环系统出现异常的症状表现，小儿多见，成人也时有发生，典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作等，除极少数静止性脑积水不需要治疗外，多数进展性脑积水需要手术治疗。
老人晨练晕倒昏迷，抢救后出现脑积水
患者林***，67岁，家住朝阳北苑某小区。患者自退休后除了偶尔参加一些老年人的活动，就是喜欢上了体育锻炼，只要家里没有事，一般早晨都要到公园里锻炼，跑步、单杠、双杠都能来几下，别看近七旬的人了，身体倍棒，很少有感冒发烧。天有不测风云，一天在双杠上旋转时不慎手滑了，摔在地上，当时就昏过去了，玩伴们喊了半天没醒，赶紧电话告知家人，送到航空总医院急救，检查发现脑出血，当时出血不多，先进行止血等保守治疗，经过救治患者清醒了，经过一周观察治疗，没发现异常，一周后出院回家。
老人锻炼养成了习惯，一天不活动就感觉不舒服。出院后在家休养了大约2周，又去公园跑步，几圈下来感觉浑身舒畅，回到家里也没感觉异常，早饭后有些犯困，歪在沙发上休息，隐约感到头痛，一站起来有些眩晕，躺了一会感觉好些，到了下午开始恶心、呕吐，不久出现昏迷。家里人赶紧把老人送到航空总医院就医，脑CT检查发现二次脑出血并发脑积水，随后转入神经外科四病区住院治疗。内镜微创神经外科肖庆主任经检查确诊为脑出血脑室铸型并发脑积水，建议尽快手术治疗。经过术前评估、术前准备，肖庆主任应用软性神经内镜为患者清除脑室血肿，内镜下发现中脑导水管黏连闭合，脑脊液循环受阻，随即在第三脑室底部造瘘，脑积水很快缓解。
肖庆主任认为，脑出血导致的脑积水，多数属于梗阻性脑积水，中脑导水管堵塞多见。脑脊液循环路径梗阻引起的脑积水，理想的治疗方法是解除梗阻，对梗阻部位进行疏通或造瘘，恢复脑脊液正常循环。软性内镜是一根细长柔软的管子，可以任意弯曲，顺利通过组织间隙到达病灶，在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中更灵活，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通，效果更好。患者的体内不置入导管，无异物引起的不适感和心理负担。儿童生长发育期，不影响身高增长。
脑出血后脑积水，分流管堵了还能治好吗？
病例资料：患者***，女，38岁，患者酒后晚上驾车回家途中看手机微信，操作失控汽车滑行碰撞到建筑物，车报废，人被送往当地医院急救，检查发现脑出血，经过手术止住了出血点，但术后恢复期才发现脑积水，保守治疗一段时间自行无法排除，开始做了腰穿但效果不好，又做了体外引流，可还是不行。其后做了腹腔分流手术，可术后不久又导致感染了，分流管堵塞，脑积水很严重。后经熟人介绍辗转来到航空总医院神经外科就医。内镜微创神经外科主任肖庆经检查确诊为梗阻性脑积水，于是手术拆除分流管，行软性神经内镜下第三脑室造瘘，术后症状缓解，经过一段时间康复治疗，脑脊液循环恢复正常。
肖庆主任称，脑出血后脑积水，药物等保守治疗很难清除淤血，解除脑脊液循环通路障碍，一般多数需手术治疗。手术可选择脑室腹腔分流术，但容易出现分流管梗阻及感染等并发症，也可在内镜下微创手术治疗。
脑脊液分流手术是把脑室中的脑脊液通过分流管导入腹腔、胸腔、心房或膀胱等部位，由这些部位来处理过多的脑脊液，临床上以脑室-腹腔分流最为常用。脑脊液分流手术操作简单，无需特殊设备，一般在县级以上医院就可以做手术。但影响分流手术成功的因素较多，首先必须保证分流系统畅通有效，分流管堵塞、感染、移位或包裹等都会影响分流效果。其次是分流压力的正确选择，选择分流压力应充分考虑脑脊液循环的自身调节机制，纠正“失代偿”部分，避免矫枉过正。如果一味为了追求近期效果而采用过度分流，导致裂隙脑室，会削弱脑脊液对脑组织的营养、支持、保护作用，得不偿失，给患者带来痛苦。
而第三脑室底部造瘘，重建的脑脊液循环通道直径较大，而且粗大的基底动脉持续、有力搏动，极少发生瘘口阻塞及闭合，疗效稳定、可靠、持久。不会产生分流过度、分流不足、体位改变等引起的流体虹吸现象，患者不会因为蹲起的颅压变化而出现头晕。术后不良反应和不适少，绝大多数患者可以正常工作、劳动和学习。
丘脑出血脑积水危险大，更适合内镜微创清除
丘脑出血约占自发性脑出血的10%-15%，传统的开颅手术清除血肿治疗方法因残、死率高。同时丘脑出血破入同侧侧脑室，导致脑室内铸型，局部占位效应明显，常规的脑室引流术不能很快清除脑室内出血，内镜技术可快速清除血肿，并疏通脑脊液循环通路。
由于丘脑部位靠近中线，丘脑出血引起的大脑半球血流下降较壳核出血更明显，容易引起梗阻性脑积水和脑干受压。丘脑邻近脑室系统，丘脑出血常可破入脑室引起继发性脑室内出血。血肿的大小、部位、占位效应的程度、有无脑室扩大以及患者的意识障碍程度，都与患者预后密切关联。脑内出血产生的占位效应，会导致脑组织水肿和颅内压增高，同时伴随的脑积水也可加重颅内压的增高，严重者可导致脑疝形成。同时出血产生的细胞毒性物质可进一步加重脑水肿，从而加重出血引起的占位效应。此外出血破入脑室系统或蛛网膜下腔，可造成广泛蛛网膜粘连，蛛网膜颗粒阻塞，可导致脑脊液吸收障碍引起梗阻性脑积水。而急性脑积水会导致颅内压的快速升高，从而增加死亡率。
传统的开颅手术创伤大，多数医生主张丘脑出血采用微创的手术方式，包括立体定向穿刺引流术、CT扫描辅助下穿刺引流术、内窥镜下血肿清除术等，应该根据患者临床状态和影像学检查结果个体化地选择手术方式。
（东方红星 文/李烈；资料来源：脑积水文献，百度文库，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）
[专家介绍]
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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